Jatrogenia i polipragmazja. Część 1

Dzień dobry! Tak, do mnie również owe sugestie dotarły. Przyjrzyjmy się zatem temu, zwłaszcza, że terminy te zyskują coraz większą objętość znaczeniową. Zacznijmy może od samej etymologii. Termin „jatrogenny” pochodzi z greki, gdzie „iatros” znaczy lekarz albo uzdrowiciel, natomiast „gennan” znaczy „jako wynik”.

Stąd, dosłownie, jatrogenny to „jako wynik(działań)lekarza”, czyli taki zestaw działań, który prowadzi albo do pogorszenia się sytuacji aktualnej, albo do powstania nowych zaburzeń i patologii. Istotnym jest, aby podkreślić, że nie wynika to z działań świadomych i intencjonalnych, ale raczej z ignorancji ibrakumyślenia„perspektywicznego”, co z kolei jest efektem, po części, proceduryzacji systemu tzw. służby zdrowia. Kolejną przyczyną są pomyłki oraz coraz większe „rozczłonkowanie” pacjenta w wyniku coraz ściślejszych specjalizacji, co skutkuje brakiem spojrzenia „zebranego” na pacjenta i wielokierunkowymi działaniami podejmowanymi na jego osobie, czego owocem z kolei jest brak przewidywania konsekwencji takich działań. Każdy z uczestników procesu leczenia działa tylko w zakresie swojej specjalizacji, natomiast pacjent staje się niejako podłożem kumulacji tych działań i nad tym coraz rzadziej ktokolwiek panuje. Działania jatrogenne mogą mieć miejsce zarówno w szpitalu, jakiwprzychodni,wtrakciewizytydomowej i podczas porady w ramach tzw. telemedycyny. Zdarzenia i działania jatrogenne mogą prowadzić do, i jest to bardzo istotne, zaburzeń i dysfunkcji fizycznych, mentalnych, emocjonalnych, a w przypadkach szczególnych nawet do śmierci. Polipragmazję zaś tłumaczy się dwojako albo jako zastosowanie zbyt wielu środków terapeutycznych w stosunku do danej jednostki chorobowej, albo, bardziej ogólnie, jako zastosowanie przesadnej, nieadekwatnej liczby leków i działań terapeutycznych u danego pacjenta. Polipragmazja stanowi jeden z przykładów działań jatrogennych i, niestety, paradoksalnie, jest coraz częstszym zjawiskiem, a już nagminnym u osób w tzw. podeszłym wieku. 

Tymczasem, wracając niejako do istoty obu pojęć, nadrzędną zasadą Hipokratesa było... 

Po pierwsze nie szkodzić. 

No właśnie. 

A czy możemy podać kilka przykładów z codziennej praktyki?

Oczywiście, jednak warto by to było zrobić w sposób uporządkowany. Więc tylko kilka przykładów obrazujących, po czym podejdziemy do tego nieco bardziej systematycznie, bo chyba tego będzie dotyczyła cała nasza dzisiejsza rozmowa. 

Dobrze, oczywiście. 

Kilka „klasyków”: pacjentowi podano receptę na leki, które wchodzą w reakcje pomiędzy sobą, ale nie poinformowano go o takim ryzyku; w wyniku operacji zamiast lewej nerki lub nogi amputowano prawą; nieco „ciekawsze” nieczytelne, odręczne pismo lekarza skutkowało wydaniem w aptece innego specyfiku; w efekcie psychoterapii dochodzi do pogorszenia stanu psychicznego pacjenta. Zresztą, ten ostatni przykład stanowi wstęp do odrębnej kwestii, której nie będziemy mieli czasu dzisiaj omawiać, a dotyczącej efektywności i manipulacji, jakie mają miejsce w obrębie tego, co bardzo szeroko obejmujemyetykietą„psychoterapia”. Dlatego zainteresowanych odsyłam do lektury książek, m.in. dra Tomasza Witkowskiego „Zakazana psychologia” i „Psychomanipulacje”. 

A ujmując to w sposób usystematyzowany?

W ramach samych działań jatrogennych możemy wyróżnić kilka kategorii/ obszarów. W ich obrębie łatwiej będzie następnie „posegregować” konkretne działania. Są to:

1. Leki i środki terapeutyczne.
2. Zabiegi (mechaniczne, radiologiczne). 
3. Badania – samo badanie lakarskie oraz badania dodatkowe.
4. Postawa lekarza oraz personelu, w tym rola informacji i słowa.
5. Organizacja szpitala i przychodni. 

Wobec tego, teraz możemy sobie pozwolić na systematyczny przegląd poszczególnych obszarów.

Jak najbardziej, będzie to dosyć obszerna enumeracja, aby ją ograniczyć, wymienimy tylko te najczęściej stosowane, przykładowe. 

Wśród leków i środków terapeutycznych zaczniemy od tych, które same w sobie mogą wywołać pojawienie się zupełnie innych symptomów niż te, przeciw którym były podawane. Warto na to zwrócić uwagę, ponieważ czasami, rozpoczynając jakąś terapię, zaczynamy szukać przyczyn nowych objawów, tymczasem indukowane zostały one wprowadzonymi właśnie środkami. Do podanych objawów przyporządkujemy kilka przykładowych środków, które mogą je wywołać. Zaburzenia obrazu krwi, czyli zmiany w morfologii: 

• anemia (aby zaoszczędzić czytelnikom subpodziałów anemii, pozostaniemy pod jednym wspólnym hasłem): środki antykoncepcyjne, acyklovir, zydowudyna, fenobarbital, fenytoina, sulfonamidy, tetracykliny, nitrofurantoina, chemioterapeutyki onkologiczne, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwcukrzycowe, analgin, tiouracyl; 
• neutropenia: „przeciwtarczycowe” methimazol, thiouracyl; przeciwpadaczkowe – fenytoina, carbamazepina; przeciwbólowe i przeciwzapalne – fenatcetyn, acetaminofen, aminopiryna; 
• małopłytkowość – alfametyldopa, chloramfenikol, rifampicyna, sulfonamidy, fenylbutazon. 

Problemy skórne (w tym złuszczające stany zapalne, egzema, fotouczulenie): barbiturany, sulfonamidy, tetracykliny, indometacyna, allopurinol, leki przeciwpadaczkowe, złoto. 

Uszkodzenia wątroby – w tym przypadku ryzyko związane jest z praktycznie każdym farmaceutykiem. Niemniej największe ryzyko powodują: paracetamol, acetaminofen, nitrofurantoina, metyldopa, halotan, hormony seksualne i anaboliczne, ketokonazol, lisinopril, lowastatyna. Przy czym halotan, acetaminofen, fenytoina czy lafa-metyldopa w aż 20-50% przypadków mogą być powodem ostrej niewydolności wątroby. 

Zaburzenia oddychania:

• suchy kaszel: inhibitory ACE (podajemy w następstwie środki hamujące kaszel);
• chroniczny obrzęk śluzówki nosa:  doustne środki antykoncepcyjne, reserpina, guanitydyna (a zatem krople do nosa); 
• obrzęk płuc: metadon, interleukina 2, środki kontrastowe; 
• zatorowość płuc: doustne środki antykoncepcyjne (dziwimy się, że dziewczyny umierają młodo, o tej przyczynie nikt nie wspomni, jest to niezręczne i „niepoprawne”). 

Zaburzenia kardiologiczne (czasami wręcz paradoksalnie): alfa-blokery, antydepresanty trójpierścieniowe, daunrubicyna, lit, glukokortykosteroidy. Zaburzenia pracy nerek: paracetamol, amfoterycyna B, sulfonamidy, niesterydowe leki przeciwzapalne, inhibitory ACE, diuretyki, rifampicyna, sulfonamidy, penicylina. Biorąc pod uwagę ilość spożywanego paracetamolu oraz NLPZ, nie powinna dziwić wzrastająca lawinowo liczba osób dializowanych. Zaburzenia neurologiczne: statyny (myopatie), doustne środki antykoncepcyjne (udary i nadciśnienie czaszkowe), dożylne immunoglobuliny (zapalenie opon), szczepionki, amiodaron, nitrofurantoina, sole złota, metronidazol(pięćostatnich–neuropatie obwodowe). 

Zaburzenia psychiatryczne:

• depresja: betablokery, glikokortykoidy, nifedypina;
• halucynacje: betablokery, lewodopa; XX senność: antyhistaminowe;
• mania i hypomania: glikokortykosteroidy i sympatykomimetyki. Osteoporoza: przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy, heparyna, metotreksat. 
• Bóle stawowe: sulfonamidy, penicylina, chinolony, fluor i leki go zawierające. Stwardnienia skórne: penicylaminy, silikonowe implanty piersi. 
• Gorączka: antyhistaminowe, kontrastowe środki jodowe, barbiturany, peniciliny, antybiotyki beta-laktamowe. Rak piersi i endometrium: estrogeny, tamoksyfen. 
• Rak wątroby: doustne środki antykoncepcyjne, sterydy anaboliczne. Białaczka: radioterapia, cytostatyki przeciwnowotworowe, chloramfenikol. 
• Reakcje anafilaktyczne: penicyliny, antybiotyki beta-laktamowe, szczepionki, insuliny. 

Uff, ale zestaw! Uderzająca jest „obecność” w kilku punktach doustnych środków antykoncepcyjnych oraz leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Spożywa je regularnie tyle osób... 

Niestety. Nieświadomość w tym zakresie może mieć dramatyczne konsekwencje, których jednak nikt nie łączy z przyjmowanymi latami „tabletkami”, bo w tym okresie nic się nie działo. Jeśli dochodzi jeszcze do jednoczesnego stosowania kilku leków... Prof. Herman, w trakcie wykładów z farmakologii, powtarzał: „Jeśli liczba farmaceutyków u pacjenta przekracza pięć, nie są państwo w stanie zapanować nad tym, co się będzie działo w wyniku zachodzących pomiędzy nimi interakcji”. Proszę spojrzeć, ile owych farmaceutyków średnio przyjmuje pacjent... Badania pokazały, że przy stosowaniu sześciu leków prawdopodobieństwo działań niepożądanych wynosi 5%. Jeśli liczba wzrasta do piętnastu, wówczas prawdopodobieństwo równa się 20%! Czyli, średnio u co piątego pacjenta wystąpią działania niepożądane. Wraz z wiekiem prawdopodobieństwo to wzrasta jeszcze bardziej. Przykładów interakcji nie będę już tutaj przytaczał, znajdą je Państwo w wyszukiwarkach interakcji leków. Zaznaczę tylko, że do tych, które wchodzą w największą liczbę interakcji, należą te powszechnie używane – kwas acetylosalicylowy (mający antagonistyczny charakter w stosunku do kwasu foliowego, powodujący wzrost defektów układu moczowego u noworodków, drastyczny wzrost przypadków katarakty, o krwawieniach już nie wspominając) oraz paracetamol. Wszystkie tego typu reakcje określamy jako ADR (Advers Drug Reactions), czyli niekorzystne reakcje leków. Dzielimy je zasadniczo na dwie grupy: przewidywalne (efekty niepożądane, toksyczność, interakcje) oraz nieprzewidywalne (nietolerancje, alergie, idiosynkrazja). Notorycznie przepisywane są leki, któremająhamowaćskutkiuboczne innych lekarstw, a liczne schorzenia osób w wieku podeszłym w rzeczywistości są objawami niepożądanymi przewlekle stosowanych farmaceutyków. 

Swoją drogą, jak to jest, że zarejestrowanych i dopuszczonych do użytku jest ok. 25 000 środków (przy czym, wg rzeczoznawców firm ubezpieczeniowych, ok. 24 000 jest bezwartościowych), a liczba chorych i chorób rośnie niemalże w postępie geometrycznym? Jak to jest, że przy stosowaniu takiej liczby leków, liczba zawałów serca w Stanach Zjednoczonych na przestrzeni 15 lat wzrosła o ok. 150%? Wg dr J. Whitakera to właśnie zażywanie takiej ilości leków na nadciśnienie jest tego przyczyną, bo nadciśnienie nie jest wynikiem braku stosowania leków na nie. Jeśli ktoś próbuje tłumaczyć wzrastającą zachorowalność m.in. zanieczyszczeniem środowiska, to wobec tego, dlaczego wśród ssaków żyjących na wolności, repertuar i częstotliwość występowania chorób jest kilkadziesiąt, jeśli nie kilkaset razy mniejszy? Wg US Government Accounting Office, po analizie 198 leków dopuszczonych w latach 1976-1985 do użytku, 102 z nich wykazały tak poważne skutki uboczne, że powinny zostać usunięte z obrotu. Wśród bardzo wysokiego odsetka wywołanych objawów, znalazły się: zespół Parkinsona, zaburzenia pamięci i osobowości, stany zapalne i nadżerki układu pokarmowego oraz zaburzenia równowagi. 

Tymczasem, tak szerokie grono osób zażywa różnego rodzaju farmaceutyki niczym landrynki...

Coraz szersze, co związane jest z bardzo zręcznym marketingiem. Połączenie marketingu i leków wydaje się nie tyle niekompatybilne, co nawetich „koegzystencja” powinna być zakazana. Chciałbym jednak uniknąć drugiej skrajności, czyli sytuacji, w której ktoś pomyśli, że stosowanie farmaceutyków, kiedykolwiek, jest działaniem zawsze „nierozważnym”. Są sytuacje, w których są one niezbędne. Sztuka polega na adekwatnościitrafnościwyboru.Tymczasem zmierzamy w kierunku ekstremum, czyli swego rodzaju „polipragmazji totalnej”. Jest to niezwykle niepokojące i niebezpieczne, z czego, niestety, większość osób poddających się takim„eksperymentom”, nie zdaje sobie sprawy. 

Udało nam się omówić w skrócie dopiero pierwszy punkt z naszej klasyfikacji działań jatrogennych, a musimy już kończyć dzisiejszą rozmowę. Czy wobec tego możemy liczyć na jej dokończenie przy okazji kolejnego spotkania? 

Jak najbardziej, dane i przykłady będą o wiele bardziej zaskakujące, bo o wiele mniej oczywiste, niż te, które podałem dzisiaj. Myślę, że dla wielu osób będzie to bardzo interesujące. 

W artykule wykorzystano dane z opracowań Brig AS Kasthuri & Gen NR Krishnan (MJAFI), Trisha Torrey (adwokat w sprawach medycznych, USA) oraz lekarzy i instytucji wymienionych w powyższym opracowaniu.