Jatrogenia i polipragmazja. Część 2

Oczywiście. Zanim to jednak nastąpi, wrócę jeszcze na moment do punktu pierwszego poprzedniej rozmowy.

Chciałbym dodać, że polipragmazja jest tylko jedną z przyczyn polekowych działań niepożądanych, a w worku przyczyn jatrogennego zespołu lekowego znajdują się również:

• zalecenia – zarówno niedokładny przekaz lekarza/terapeuty i/ lub niezrozumienie zaleceń przez chorego;niewłaściwe zażywanie leków (zmiana częstotliwości przyjmowanych dawek, mylenie dawek, pomijanie ich, samodzielne odstawienie leków bez stopniowego zmniejszania dawki); 
• brak kontroli przyjmowanych leków – wynikający z rozczłonkowania medycyny na specjalizacje i w efekcie z braku dialogu między specjalistami prowadzącymi pacjenta; 
• telewizyjne diagnozy i samodzielne przyjmowanie leków przez chorych. Dużą rolę odgrywają tu reklamy propagujące tzw. „suplementy” i leki bez recepty (przeciwbólowe, nasenne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki przeczyszczające). Fakt przyjmowania tego typu specyfików jest bardzo często pomijany w rozmowie z lekarzem, choć może mieć on bardzo istotny wpływ na przebieg leczenia. Przyjmowanie chociażby jonów wapnia w dużej dawce zmniejsza wchłanianie lewotyroksyny nawet o 50% (!), skutkiem czego badania laboratoryjne wskażą ewidentną potrzebę zastosowania syntetycznych hormonów tarczycy. Jednak wierzchołkiem góry lodowej w tym przypadku jest sytuacja, w której pacjent jednocześnie zdecyduje się samodzielnie zaprzestać suplementowania wapnia, co skutkować może powstaniem nadczynności tarczycy wynikającej z wchłaniania wyższej dobowej dawki lewotyroksyny. Sytuacja ta jest nie tylko zaburzeniem homeostazy, lecz stanowi również zagrożenie dla życia; 
• brak niezbędnej wiedzy dotyczącej nie tylko farmakodynamiki i farmakokinetyki leków, lecz również procesów wchłaniania, transportu, dystrybucji, metabolizmu i ich eliminacji z organizmu, ale też wiedzy, że na te procesy wpływ ma wiele czynników, przede wszystkim zaś wiek pacjenta. Wraz z wiekiem zmniejsza się tzw. okno terapeutyczne – próg stężenia we krwi leku, po którego przekroczeniu dawka wywołuje reakcje toksyczne. 

W konsekwencji mamy do czynienia z geriatrycznym zespołem jatrogennym i wielochorobowością wieku podeszłego, epidemią współczesnej medycyny wśród osób w podeszłym wieku. Jest to nowa choroba charakteryzująca się upośledzeniem funkcji organizmu na skutek niewłaściwego leczenia innych zdiagnozowanych chorób. 

I błędne koło zostaje domknięte... kolejne leki będą zapisywane na objawy wywołane poprzednimi lekami. 

Dokładnie. Co więcej, jeśli (w wyniku podawania leków) u pacjenta zostaną rozpoznane bliżej nieokreślone objawy dyseptyczne (występujące w nadbrzuszu), bardzo prawdopodobnym staje się przepisanie metolcopramidu i w konsekwencji postawienie diagnozy – choroba Parkinsona. Metolcopramid przy długotrwałej farmakoterapii powoduje objawy ze strony układu pozapiramidowego. Z niegroźnej, wydawałoby się, niestrawności pacjent jest już leczony „na Parkinsona”, który w rzeczywistości u niego nie występuje... 

W raporcie US General Accounting Office odnotowano, że spośród 198 leków zaaprobowanych przez FDA w latach 1976-1985 aż 102 specyfiki (51,5%!) w fazie „po zatwierdzeniu” (wprowadzeniu na rynek) przyczyniły się do: niewydolności i zawałów serca, anafilaksji, depresji, zatrzymania oddechu, napadów padaczkowych, zapaści nerek i wątroby, toksyczności płodu, a to tylko przykłady, lista jest długa. Badanie „Drug Giant Accused of False Claims” z lipca 2003 r. dowodzi, że prym wśród sprawców efektów ubocznych wiodą antybiotyki (17%), leki sercowo-naczyniowe (17%), chemioterapia (15%) i środki przeciwzapalne (15%). Tutaj też warto podkreślić, że, oprócz antybiotyków przepisywanych przez lekarza, jesteśmy bombardowani także tymi ze środowiska (stosowanymi w hodowli zwierząt, uprawie roślin). W konsekwencji, jak mówi dr Egger, na każdego mężczyznę, kobietę i dziecko przypada rocznie 10 łyżeczek czystych antybiotyków (!). 

Przez moment zawahałam się, czy jest we mnie wystarczająco dużo odwagi, by przejść do kolejnych punktów naszej klasyfikacji. przyznam się szczerze, że jestem coraz bardziej przerażona. Jednak moja ciekawość, jeśli chodzi o zabiegi, a także chęć poznania przynajmniej podstaw tego, na co zwracać uwagę i czy wszystko służy naszemu zdrowiu, na razie bierze górę. 

Gratuluję! Więc ruszajmy dalej. Na wstępie wyjaśnimy sobie termin „wywłaszczanie zdrowia”, z którym ówcześnie mamy do czynienia. „Zdrowie” jest słowem używanym do określenia intensywności, z jaką jednostki radzą sobie ze swoimi stanami wewnętrznymi i warunkami środowiskowymi. Częściowo zdrowie populacji zależy od sposobu, w jaki działania polityczne warunkują środowisko i tworzą okoliczności sprzyjające samodzielności, autonomii i godności dla wszystkich. Poziomy zdrowia mogą spadać tylko wtedy, gdy przeżycie zależy od pewnego punktu heteronomicznej regulacji homeostazy organizmu. Instytucjonalna opieka zdrowotna bez względu na to, czy ma formę leczenia, zapobiegania czy inżynierii środowiska jest równoważna systematycznemu zaprzeczaniu zdrowiu. Zagrożenie, jakie obecna medycyna stanowi dla zdrowia populacji, jest analogiczne do zagrożenia, jakie wielkość i intensywność ruchu stanowią dla mobilności, do zagrożenia, jakie edukacja i media stanowią dla nauki oraz do zagrożenia, jakie urbanizacja stanowi dla kompetencji w prowadzeniu domu. W każdym przypadku poważne przedsięwzięcie instytucjonalne przyniosło efekt przeciwny do zamierzonego. Czasowe przyspieszenie ruchu, hałaśliwe i mylące komunikaty, edukacja, która szkoli coraz więcej ludzi na coraz wyższy poziom kompetencji technicznych i wyspecjalizowanych form ogólnej niekompetencji są to zjawiska równoległe do produkcji przez medycynę choroby jatrogennej. W każdym przypadku duży sektor instytucjonalny usunął społeczeństwo z określonego celu, dla którego ten sektor został stworzony i technicznie oprzyrządowany. 

Czy istnieją więc jeszcze jakiekolwiek zabiegi dla nas bezpieczne?

Wśród zabiegów mechanicznych wszelkiego rodzaju nakłucia w celu biopsji i pobrania płynów związane są z ryzykiem rozsiewu, krwawień czy szoku. Endoskopie – z ryzykiem perforacji. Z kolei operacje stanowić musiałyby odrębny rozdział, ponieważ mamy tu do czynienia z ryzykiem samej operacji (uszkodzenia mechaniczne i pomyłki), jak i anestezji (alergie oraz, mogące okazać się fatalne w skutkach, idiosynkrazje). Jeśli chodzi o diagnostykę radiologiczną – reakcja na podawany często kontrast może się wahać od łagodnej poprzez nefrotoksyczną, aż po letalną. Poza tym czynniki promieniotwórcze mogą prowadzić do „depresji szpiku kostnego”, stanów zapalnych śluzówki jelit i pęcherza, stwardnienia kłębuszków nerkowych, choroby okluzyjnej przewodów wątrobowych, ostrych i przewlekłych urazów radiacyjnych. Pozostaje jeszcze sam efekt dawki promieniowania, jego kumulacji przy badaniach powtarzanych, a w konsekwencji lawinowo generowanych wolnych rodników. Jednakże z całego tego „worka” rzeczywiście niebezpieczne jest bierne społeczeństwo, które zaczęło polegać na powierzchownych zabiegach medycznych. Kryzys w medycynie mógłby pozwolić laikowi skutecznie odzyskać kontrolę nad percepcją medyczną, klasyfikacją i podejmowaniem decyzji. Laicyzacja świątyni BigPharmy mogłaby doprowadzić do delegitymizacji podstawowych zasad religijnych współczesnej medycyny, do których obecnie przyłączają się społeczeństwa przemysłowe, od lewej do prawej. 

Tak, rzeczywiście, posiadanie „własnego rozumu” jest dziś w cenie... Zdaje się, że przeprowadzono badania. Jak zatem przedstawia się sytuacja? Nienajlepiej. Bardzo ciekawych obserwacji w tym zakresie dokonał dr Lucien I. Leape. Mianowicie, przeliczył on współczynnik błędów popełnianych na OIOM-ie. Statystyki wskazały średnio 178 „czynności/ działań” którym poddawany jest pacjent każdego dnia, w skład których wchodzą wszelkiego rodzaju badania, zabiegi, interwencje medyczne, itp.. Średnio 1,7 tych działań jest wykonywanych błędnie, co stanowi 1% współczynnik niepowodzeń. Wydawałoby się, niewiele, lecz Leape przedstawił sytuację z zupełnie innej perspektywy, powołując się na standardy przemysłowe. Współczynnik niepowodzeń wynoszący 0,1% (!) oznaczałby odpowiednio: lotnictwo – dwa nieudane lądowania w porcie lotniczym O’Hara, poczta – gubienie 16 tys. przesyłek na godzinę, bankowość – 32 tys. zł co godzinę obliczanych z niewłaściwych kont bankowych. 

To zestawienie jest przerażające 

I, jak widać, wykonywanie dodatkowych, licznych badań, bez uzasadnienia oraz bez wyjaśnienia, lekceważenie potrzeb psychologicznych pacjenta w tym względzie, to jedynie przykład. Pacjent ma prawo i potrzebę wiedzieć i rozumieć. Medyczny i paramedyczny monopol na metodologię i technologię jest rażącym przykładem politycznego nadużywania osiągnięć naukowych w celu wzmocnienia raczej rozwoju przemysłowego niż osobistego. „Kluby Cos” (ang. „Clubs of Cos”), nazwane na cześć greckiej wyspy lekarzy, powstały w różnych częściach świata, gromadząc lekarzy, gloryfikowanych aptekarzy i ich sponsorów przemysłowych pod egidą Forda, Fiata i Volkswagena. Dostawcy usług medycznych podążają za przykładem swoich kolegów z innych dziedzin, kierując się nie tyle ku polepszeniu stanu zdrowia pacjenta, co ku pożądanym pojazdom, terapiom i badaniom, często „testowym”, służącym ogólnym wnioskom, dla jednostki jednak wnoszącym niewiele. 

Czy uważa pan, że wszyscy lekarze są powiązani w pewien sposób z „Clubs of Cos”?

Z pewnością nie. Natomiast niezliczona ilość obowiązujących protokołów, norm, zasad, kodeksów i schematów, jak również nadprodukcja nowych leków, znacząco ograniczają ich działanie. Skorzystanie z atrakcyjnych subsydiów i bezkrytyczna akceptacja nowych rodzajów terapii i leków są o wiele łatwiejsze i przynoszą znacznie więcej korzyści. W dzisiejszych czasach lekarze, mając 5-15 min. „na pacjenta”, fizycznie nie są po prostu w stanie poświęcić czas, aby zapoznać się chociażby z tzw. „indeksem terapeutycznym” pakietu leków, które pacjent stosuje. 

Indeks terapeutyczny, hmm... przyznam szczerze, że to pojęcie jest mi obce. Jest to stosunek dawki leku wywołującej objawy toksyczne do dawki wywołującej efekt terapeutyczny. Najczęściej jest to stosunek LD50 stężenia leku, które jest śmiertelne dla połowy badanej populacji do DE50 stężenia leku, które wywołuje pożądany efekt terapeutyczny u połowy badanej populacji. Nie uwzględnia on jednak interakcji między lekami, tego, że są leki, które np. wzmacniają toksyczność innych. Duży problem jest też z niewłaściwym pojmowaniem roli lekarza w procesie zdrowienia. 

Jak mam to rozumieć? 

Powrót do zdrowia po ogólnoustrojowej chorobie jatrogennej jest zadaniem politycznym, a nie zawodowym. Musi opierać się na konsensusie oddolnym w sprawie równowagi między wolnością obywatelską do uzdrowienia a prawem obywatelskim do sprawiedliwej opieki zdrowotnej. W ciągu ostatnich pokoleń medyczny monopol na opiekę zdrowotną rozszerzył się bez kontroli i naruszył naszą wolność w odniesieniu do naszych własnych ciał. Społeczeństwo przekazało lekarzom wyłączne prawo do określania, co stanowi chorobę, kto jest lub może zachorować i co należy zrobić z takimi ludźmi. Oddanie jest teraz „uzasadnione” tylko wtedy, gdy zasługuje i ostatecznie uzasadnia interpretację medyczną i interwencję. 

Kolejnym punktem, zdaje się, że była organizacja i działania personelu, jak również ryzyko z tymi działaniami związane. Czy w dobie XXi wieku możemy mieć do tych osób zaufanie?

Widzę, że temat rzeczywiście Panią wciągnął. „Szkodliwość” personelu związana jest nie tylko z ryzykiem jatrogenii w wymiarze materialnym (leki, diagnostyka, operacje), ale i, a może przede wszystkim, z postawą. Obejmuje ona nieuzasadnione uwagi i nieprawidłową interpretację danych płynących z badań i szkodliwe następstwa ich komunikacji pacjentowi, brak lub niewystarczające informacje, określenia niezrozumiałe dla pacjenta. Zaliczyć tu również można niefrasobliwość personelu, jak również celowe działania w celu wywarcia na pacjencie odpowiednich zachowań (w tym straszenie chorego, np. statystykami, następnie „amerykańskimi naukowcami” i badaniami), np. poddania się badaniu albo zabiegowi czy zastosowania środków, co do których pacjent ma wątpliwości. Są to posunięcia mogące generować u pacjenta lęk, wątpliwości, niepewność, poczucie zagrożenia. To z kolei prowadzić może do dolegliwości spowodowanych autosugestią, lekceważenia poczucia wstydu i skrępowania, ignorowaniae deprecjonowania poczucia godności własnej pacjenta. Szpitale zajmują się zapobieganiem zdarzeniom jatrogennym, ale mają tendencję do patrzenia na szerszy obraz, identyfikując trendy i obszary, w których należy pracować, aby poprawić system (pracy), a niekoniecznie zdrowie i komfort pacjenta. Nawet jeśli wydaje się to oczywiste, to zupełnie inaczej patrzą na to poszczególni uczestnicy tego systemu. Inaczej widzą to pacjenci, inaczej personel, inaczej twórcy systemu, a jeszcze inaczej, zaangażowani w rozstrzyganie powstałych na tym podłożu problemów, prawnicy. 

Mam wrażenie, że w kwestii organizacji, oprócz organizacji samego personelu medycznego, lekarzy, techników, pielęgniarek, duże znaczenie dla pacjenta ma również istotny, jednakże ignorowany, czynnik, którym jest organizacja środowiska, w którym chory ma powracać do zdrowia. 

Niewątpliwie! Ignorancja być może wynika z faktu, że nie leży to w gestii personelu oddziałowego. Słabo oświetlone lub pozbawione okien (!) obiekty szpitalne, zwłaszcza oddziały intensywnej opieki medycznej i pogotowia ratunkowego, przyczyniają się do problemu deprywacji sensorycznej pacjentów. W 1984 r. badanie Rogera Ulricha udokumentowało korzyści zdrowotne u pacjentów posiadających dostęp do naturalnych krajobrazów. W praktyce jednak pacjenci zamykani są „grupowo” w jałowych i sterylnych „komórkach”, wbrew potrzebie prywatności i komfortu. Tak wykonywane są badania pacjenta, bez zachowania jego intymności. Paradoksalnie, szpitalne „bunkry”, będąc sterylnymi, jednocześnie nie zabezpieczają nas przed zakażeniem. Prawdopodobieństwo nabycia infekcji „szpitalnej” wynosi ok. 10%. Prym wśród nich wiodą infekcje dróg moczowych oraz układu oddechowego związane z procedurami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi. Bardzo często są to infekcje szczepami antybiotykoopornymi. Obserwacje Florence Nightingale dotyczące rannych żołnierzy podczas wojny krymskiej w 1853 r. ilustrują wagę projektu przestrzeni szpitalnej. Odnotowano, że drobne zmiany, takie jak możliwość patrzenia przez okno zamiast patrzenia na martwą ścianę czy jasny kolor kwiatów oraz możliwość czytania w łóżku przy dziennym świetle, odgrywają znaczącą rolę w procesie zdrowienia. Tymczasem mamy do dyspozycji betonowe klatki o kolorach trudnych do precyzyjnego określenia oraz „catheringowane” posiłki podgrzewane w kuchni mikrofalowej, a także brak możliwości tego, co określamy re-kreacją oraz re-generacją (zgodnie ze źródłosłowem tych terminów) i to zarówno wewnątrz placówki, jak i w „zaparkingowanej” okolicy zewnętrznej. Funkcjonowanie ośrodka przypomina kombinat z brakiem możliwości nieprzerwanego spoczynku nocnego ze względu na taki, a nie inny sposób funkcjonowania oddziału, który ignoruje rytm dnia i nocy i przyzwala na nieodpowiednie zachowania personelu. Przecież mamy do czynienia z człowiekiem, tymczasem przebywa on w czymś, co najczęściej przypomina techniczny zakład naprawczy... Jedynie z przychodniami, szczególnie prywatnymi, rzecz ma się nieco lepiej. 

I tym „optymistycznym” wątkiem kończąc dziękuję panu doktorowi za rozmowę. w dzisiejszym świecie, wśród niezliczonej ilości bodźców, zwykłemu laikowi, bez odpowiednich narzędzi i wskazówek, trudno się odnaleźć... 

Na zakończenie jeszcze pozwolę sobie dodać, że stworzenie bezpiecznego systemu, bez względu na to, czy chodzi o latanie samolotem, prowadzenie szpitala, czy wykonanie operacji kardiochirurgicznej, wymaga zwrócenia uwagi na metody redukcji błędów na każdym etapie rozwoju systemu: projekt, budowa, utrzymanie, alokacja zasobów, szkolenie, rozwój i procedury operacyjne. Ten rodzaj uwagi na redukcję błędów wymaga odpowiedzialnych osób na każdym etapie, aby przeprojektować i ponownie zorganizować cały proces. 

Doskonałe podsumowanie, dziękuję.

Źródło: 

• DEATH BY MEDICINE December 2003, Gary Null PhD, Carolyn Dean MD ND, Martin Feldman MD, Debora Rasio MD, Dorothy Smith PhD. 
• MEDICAL NEMESIS, THE EXPROPRIATION OF HEALTH, Ivan Illich 
• https://journals.sagepub.com/doi/ full/10.1177/0094306114539452 
• https://annals.org/aim/fullarticle/719485/ problem-doctors-system-level-solution
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/