Paracetamol istnieje od ponad 50 lat. Jest bezpieczny i wiele wytycznych zaleca go jako podstawowe leczenie przy podwyższonej temperaturze ciała czy bólu różnego pochodzenia. Przynajmniej taki jest konwencjonalny pogląd na ten lek. Jest on tak zakorzeniony, że rzadko się go kwestionuje. Problem polega na tym, że konwencjonalny pogląd jest prawdopodobnie błędny.
Ogromne ilości paracetamolu są stosowane w leczeniu bólu, mierzone nie liczbą zużytych tabletek, ale tysiącami ton. Szacunkowa ilość sprzedawanego paracetamolu w Wielkiej Brytanii wynosi nieco poniżej 6 300 ton rocznie. To 35 ton na milion ludności: 35 gramów lub 70 tabletek paracetamolu każdego roku.
Populacja geriatryczna jest najszybciej rosnącą częścią naszego społeczeństwa i jest bardzo niejednorodna. Ból jest powszechny wśród osób starszych, ponieważ częściej cierpią na artretyzm, choroby kości i stawów oraz inne choroby przewlekłe. Paracetamol jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym w bólu ostrym oraz o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego. Jest dostępny bez recepty i jest lekiem przeciwbólowym pierwszego rzutu np. w Danii stosowanym w maksymalnej dawce czterech gramów dziennie. Pacjenci w podeszłym wieku są często niedostatecznie reprezentowani lub nie są włączani do badań klinicznych, a ci przyjmowani na oddziały geriatryczne są uznawani za bardziej osłabionych i bardziej narażonych na zdarzenia niepożądane, ponieważ często są leczeni jednocześnie różnymi lekami z powodu chorób współistniejących. Tacy pacjenci są często bardziej podatni na działanie paracetamolu z powodów zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice związanych z wiekiem. Może to prowadzić do zwiększonego ryzyka nabycia potencjalnej toksyczności i interakcji lek-lek. Ponadto wykazano, że wiek i płeć są ważnymi czynnikami wpływającymi na farmakokinetykę paracetamolu. Skutkuje to wyższymi stężeniami paracetamolu wraz z wiekiem, w szczególności u kobiet w podeszłym wieku. Pomimo tych ustaleń, nie uznano, aby zalecenie zmniejszenia maksymalnej dawki dobowej (4 gramy) u pacjentów w podeszłym wieku było konieczne.
W kilku badaniach opisano i zbadano połączenie paracetamolu i warfaryny (lek przeciwkrzepliwy). Zakłada się, że interakcja ta jest interakcją farmakokinetyczną, prowadzącą do zmniejszenia klirensu warfaryny (wydalania przez nerki), a tym samym do zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego INR. (Jest to wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego, umożliwiający porównywanie wyników niezależnie od użytych odczynników). Może to prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia. Jeden taki śmiertelny przypadek odnotowano w duńskim opisie przypadku w 2015 r., kiedy 83-letni mężczyzna cierpiący na migotanie przedsionków i ból pleców zmarł z powodu nieuleczalnego krwotoku śródmózgowego. Sugerowano, że zmniejszona aktywność CYP2E1 spowodowana starzeniem może zwiększyć aktywność paracetamolu metabolizowanego przez CYP1A2 i CYP3A4. Tym samym konkuruje z metabolizmem R – warfaryny, co prowadzi do hamowania CYP2C9 metabolizującego S-warfarynę. Może to skutkować zwiększonym stężeniem izomeru S, który jest pięciokrotnie silniejszy niż izomer R, co w rezultacie prowadzi do poważnych powikłań.
Czy paracetamol działa na ból?
Istnieją dowody na to, że lek prawdopodobnie w ogóle nie działa na przewlekły ból. Duże, dobre i niezależne badania kliniczne pokazują, że paracetamol nie jest lepszy niż placebo w przypadku przewlekłego bólu pleców czy zapalenia stawów. Stosowano maksymalną dzienną dawkę w badaniach trwających trzy miesiące, więc jego działanie zostało dość dokładnie przetestowane.
Ostre bóle pojawiają się nagle i ustępują po pewnym czasie (na przykład ból głowy lub ból po operacji). W przypadku tych opinii przeglądy z Biblioteki Cochrane pokazują, że paracetamol może przynieść ulgę w bólu, ale tylko u niewielkiej liczby osób. Z bólu pooperacyjnego może skorzystać jedna na cztery osoby; na ból głowy może jeden na dziesięć. Dowody te pochodzą z systematycznych przeglądów, często dużej liczby dobrych badań klinicznych.
Są to solidne i godne zaufania wyniki. Jeśli paracetamol działa na Ciebie, to świetnie. Ale u większości tak nie będzie.
Czy to jest bezpieczne?
Bezpieczeństwo sprowadza się do zbadania poważnych powikłań, które przydarzają się bardzo małej liczbie osób, biorących np. narkotyki. Dopóki wskaźnik powikłań nie jest znikomo mały, władze nie pozwolą nam kupić narkotyku na stacji benzynowej. Jeśli chcemy badać te rzadkie zdarzenia, musimy badać dużą liczbę ludzi. Częściowo dlatego, że mimo iż paracetamol jest starym lekiem, badania te w dużej mierze zostały przeprowadzone dopiero niedawno.
Stosowanie paracetamolu wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, zawałem serca, krwawieniem z żołądka i niewydolnością nerek. Wiadomo, że paracetamol powoduje niewydolność wątroby w przypadku przedawkowania, ale powoduje również niewydolność wątroby u osób przyjmujących standardowe dawki w celu złagodzenia bólu. Ryzyko wynosi tylko około jednego na milion, ale jest to ryzyko. Wszystkie te różne ryzyka kumulują się.
Czy jesteśmy kompetentni do przyjmowania leków przeciwbólowych?
Istnieje kilka przerażających faktów, ile my, zwykli członkowie społeczeństwa, wiemy o środkach przeciwbólowych. Przedstawię kilka przykładów:
Wiele osób nie wie, co znajduje się w ich lekach przeciwbólowych. Badanie przeprowadzone na londyńskim oddziale ratunkowym wykazało, że połowa pacjentów uważała, że ibuprofen zawiera paracetamol. W Stanach Zjednoczonych połowa podobnej grupy nie wiedziała, że popularna marka paracetamolu, Tylenol, w rzeczywistości zawiera paracetamol.
Większość ludzi nie ma pojęcia o maksymalnej dziennej dawce paracetamolu. W Wielkiej Brytanii około jedna czwarta osób często przekracza maksymalną dzienną dawkę (nawiasem mówiąc, jest to 4 000 mg, czyli osiem tabletek). W Stanach Zjednoczonych połowa nie znała maksymalnej dawki dziennej, a jedna osoba na 20 uważała, że wynosi ona nawet 10 000 mg.
Paracetamol to nie tylko paracetamol, ale także wszelkiego rodzaju leki na przeziębienie i grypę oraz tabletki na ból głowy. Każdego roku w Wielkiej Brytanii sprzedaje się około 200 milionów opakowań paracetamolu bez recepty, chociaż sprzedaż spadła po ograniczeniu rozmiaru opakowania. W USA może to być miliard (ale różne rozmiary opakowań i dawki tabletek). W Polsce na naszym rynku legalnie dopuszczonych jest do obrotu 757 produktów leczniczych zawierających paracetamol.
Zagadką jest, co zrobić z tą informacją o leku o ograniczonym działaniu, ale niebezpiecznym w przypadku przedawkowania. To ból głowy dla organów wydających zezwolenia, nie wspominając o organizacjach takich jak NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), które próbują pomóc lekarzom w podejmowaniu rozsądnych decyzji dotyczących leczenia. Nie ma też prostej alternatywy. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu są w dużej mierze pozbawione dobrych dowodów. Inne leki mogą działać lepiej, ale mają też skutki uboczne.
Wniosek jest prosty i jednoznaczny. Nie łykajmy paracetamolu jak cukierki z byle jakiego powodu. Ból głowy – jedna tabletka, nie ustępuje, to łykamy kilka następnych. Nie zastanawiamy się, że dawka ulega kumulacji i może doprowadzić do poważnych powikłań. Paracetamol znajduje się jako składnik bardzo wielu leków przeciwbólowych, kupowanych bez recepty. Może nas zmylić nazwa. Kupujemy leki różniące się nazwą, a często każdy z nich zawiera paracetamol. I tak jego dawka się kumuluje i może doprowadzić do ciężkich powikłań. Warto zwrócić uwagę, czy nie występują takie objawy jak: pocenie się, pogorszenie samopoczucia, spadek ciśnienia tętniczego, nudności i wymioty, żółtaczka, zwiększenie wartości wskaźników wątrobowych, zaburzenia pracy nerek, w tym niewydolność czy spadek poziomu granulocytów. Ważne są także interakcje z innymi lekami.
Musimy pamiętać o tym, że paracetamol metabolizowany jest w wątrobie. Choroby wątroby i nerek powinny być okolicznością, w której te leki stosujemy jedynie po konsultacji z lekarzem, ponieważ ciężka niewydolność wątroby czy nerek oraz choroba alkoholowa są przeciwwskazaniem, lub na pewno wskazaniem do stosowania szczególnych środków ostrożności w stosowaniu paracetamolu z uwagi na ryzyko uszkodzenia wątroby.
