„Żyjący pacjent nie może być traktowany jako środek (narzędzie) dla dobra innego pacjenta”.
Zasada kantowska
Wprowadzenie kryteriów neurologicznych śmierci człowieka
Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komisja Harwardzka w 1968 roku uznała wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem za równoznaczne z jego śmiercią. W tekście raportu Komisji znajdujemy następujące stwierdzenia: „naszym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci”, nowa definicja śmierci dotyczy „tych osób, które są w śpiączce i u których nie ma wykrywalnej aktywności ośrodkowego układu nerwowego” oraz „jakikolwiek narząd, mózg lub inny, który już nie działa i nie ma możliwości odzyskania swej funkcji, jest pod względem wszelkich praktycznych kryteriów martwy. Naszym zadaniem jest określenie cech trwale niedziałającego mózgu”. Postulaty te nie zostały poparte żadnymi odkryciami naukowymi, które wynikałyby z badań nad grupami pacjentów; po prostu uznano, że należy je wprowadzić, ponieważ są użyteczne.
Zgodnie z postulatami wysuniętymi przez Komisję Harwardzką, nowe kryteria śmierci zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie w roku 1970 w Stanach Zjednoczonych (w stanie Kansas). Przyjęta tam definicja śmierci uczyniła możliwym jej orzeczenie wyłącznie na podstawie stanu mózgu. Brzmi ona następująco:
„Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu widzenia, jeśli zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, nie stwierdza się samodzielnie wykonywanej funkcji oddychania i akcji serca z powodu choroby lub jakichś czynników, które spowodowały, w sposób bezpośredni lub pośredni, ustanie tych czynności, lub z powodu dystansu czasowego od momentu ustania tych czynności, wszelkie wysiłki w zakresie resuscytacji są uważane za nierokujące żadnej nadziei; w tym wypadku śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy ustały te czynności”. Lub: „Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu widzenia, jeśli zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, występuje u niej brak samoczynnego działania mózgu; i jeśli zgodnie z uznanymi zasadami sztuki lekarskiej, w trakcie przeprowadzanych prób podtrzymania lub przywrócenia samoczynnej czynności krążenia i oddychania okazuje się, że dalsze próby resuscytacji bądź wspomagania czynności organizmu nie odniosą sukcesu, śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy te warunki wystąpią po raz pierwszy. Śmierć musi być orzeczona, zanim jakikolwiek ważny dla życia narząd będzie usunięty w celu transplantacji”.
Nowa prawna i medyczna definicja śmierci jest alternatywna: na jej podstawie lekarz może orzekać śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryteriów dotychczasowych, tj. ustania krążenia i oddechu, jak i nowych – ustania czynności mózgu. W większości krajów świata zostało przyjęte ustawodawstwo wzorowane na cytowanym. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwadze: w nowej definicji śmierci mówi się po raz pierwszy o pobieraniu narządów do przeszczepów. Można odnieść wrażenie, że definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby tę praktykę zalegalizować. Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło.
Beecher, który był szefem Komisji Harwardzkiej, tak uzasadniał później przyjęcie nowej definicji śmierci: „W nowej definicji jest wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ, jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego ogromna ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana. […] Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją”. Nie trzeba chyba jaśniejszego dowodu na to, jaka była rzeczywista motywacja członków Komisji Harwardzkiej. Przytoczona tu definicja śmierci nie była, wbrew późniejszym deklaracjom, wynikiem jakichś nowych odkryć w medycynie, lecz skutkiem zapotrzebowania na narządy do przeszczepu.
Ta nowa definicja śmierci, w różnych wersjach wzorowanych na tej, która została przyjęta w stanie Kansas, była stopniowo przyjmowana w pozostałych stanach USA oraz w innych krajach na całym świecie. Pojawiły się więc: „Minnesota Criteria”, „Japanese Study Criteria”, „Scandinavian Criteria” oraz kryteria proponowane przez National Institute of Neurological and Communicative Disorders, oraz Strokes Study. Towarzyszyła temu dość skromna debata medialna, w której wyrażano ogólną aprobatę przyjmowanych rozwiązań, przy niewielu głosach sprzeciwu.
Debata na temat prawnej i medycznej definicji śmierci mózgowej (ŚM) i poprawności jej kryteriów odbyła się w tych latach również w Wielkiej Brytanii. W tym właśnie kraju zdecydowano się ująć definicję śmierci mózgowej jako dającą się sprowadzić do śmierci pnia mózgu, którą utożsamiono z nieodwracalnym ustaniem jego funkcji. Evans, jeden z najbardziej zaangażowanych uczestników dyskusji na temat kryteriów neurologicznych śmierci w Wielkiej Brytanii, podkreśla, że brytyjski dokument był napisany pod silnym wpływem „Raportu harwardzkiego”, który z kolei powstał na skutek zapotrzebowania ze strony lekarzy, chcących dokonywać transplantacji. Świadczy o tym fakt, że kryteria zawarte w Raporcie były sporządzone z udziałem ciała doradczego, jakim był Transplant Advisory Panel.
Po uznaniu śmierci pnia mózgu za ekwiwalent śmierci całego mózgu już trzy lata później opublikowano w Wielkiej Brytanii zarządzenie mówiące o tym, że „stwierdzenie śmierci mózgu (na podstawie kryteriów opublikowanych w 1976 roku) oznacza, że pacjent jest martwy”. Evans zauważa, że: „te same kryteria, które wprowadzono dla celów wyłącznie prognostycznych, nagle uzyskały moc diagnozowania śmierci” oraz: „nie podano koherentnych argumentów, aby usprawiedliwić tak wielką zmianę zastosowania i co warte zauważenia, nie podano żadnego uzasadnienia dla tej redefinicji śmierci na mocy dekretu”.
Do dalszego upowszechnienia neurologicznych kryteriów śmierci, odwołujących się do pojęcia ŚM, przyczyniła się praca Komisji Prezydenckiej w Stanach Zjednoczonych, która w 1981 roku opublikowała „Raport na temat medycznych, prawnych i etycznych problemów związanych z orzekaniem śmierci”. W raporcie tym przedstawiono w sposób kompleksowy teorię mózgu jako centralnego integratora, tworząc w ten sposób bazę teoretyczną dla koncepcji ŚM jako śmierci organizmu w sensie zintegrowanej całości. Zniszczenie mózgu manifestujące się objawami właściwymi dla ŚM miałoby, w myśl tej koncepcji, prowadzić do zaniknięcia organizmu jako zintegrowanej całości, a tym samym do śmierci człowieka w znaczeniu biologicznym. W raporcie Komisji Prezydenckiej omówiono też problemy prawne oraz kryteria diagnostyczne do orzekania ŚM – w ten sposób stał się najważniejszym oficjalnym dokumentem na temat ŚM w Stanach Zjednoczonych oraz niezwykle ważnym punktem odniesienia dla ustawodawstwa w innych krajach. Jako skutek prac Komisji Prezydenckiej powstał dokument „Uniform Determination of Death Act” (UDDA), w którym uznano za właściwe i zgodne z prawem neurologiczne kryteria śmierci, nie podając jednak szczegółów jej klinicznej diagnozy. W dokumencie tym mówi się o śmierci jako o „nieodwracalnym ustaniu krążenia i oddechu lub nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji całego mózgu”.
Na ogół takie właśnie podejście do problemu ŚM dominuje w ustawodawstwie większości krajów. Są jednak wyjątki, o których napiszę w następnym numerze Harmonii.
Fragment książki o. dr n. med. Jacka Marii Norkowskiego OP, pod tytułem: „Człowiek umiera tylko raz. Mało znane fakty na temat śpiączki, stanu wegetatywnego i śmierci mózgowej”, THAURUS,Warszawa 2013
