W poprzednim numerze opisałem podejście do problemu śmierci mózgowej, jakie dominuje w ustawodawstwie większości krajów. Są jednak wyjątki. Jednym z nich jest ustawodawstwo japońskie. Prawo obowiązujące w Japonii nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co to jest śmierć i „zezwala ludziom na wybór pomiędzy śmiercią rozumianą tradycyjnie a śmiercią mózgową. Prawo stwierdza, że jeśli jakaś osoba chce być dawcą narządów po śmierci mózgowej, musi ona mieć wpisany ten zamiar w karcie dawcy lub umieszczony na specjalnej naklejce. Taka osoba będzie uważana za zmarłą, jeśli będzie stwierdzona śmierć mózgowa. Ci, którzy sprzeciwiają się śmierci mózgowej i przeszczepom, nie muszą mieć karty dawcy. Będą oni uważani za żywych tak długo, jak długo bije ich serce. Ponadto wymagana jest zgoda rodziny, zarówno po to, aby stwierdzić śmierć mózgową w sensie prawnym, jak i po to, by pobrać narządy do przeszczepienia”. Ściśle mówiąc, „zgoda rodziny oznacza tu tyle, że rodzina nie zgłasza sprzeciwu. Każdy obywatel Japonii sam decyduje o tym, która forma śmierci będzie uznana za jego śmierć”.
Pacjent najpierw jest diagnozowany klinicznie, jako będący w stanie śmierci mózgowej [dalej skrót: ŚM], co nie ma na tym etapie konsekwencji prawnych (chory z punktu widzenia prawa jest nadal osobą żyjącą). Jak stwierdza Morioka, diagnoza kliniczna ŚM jest tylko diagnozą wstępną i „nie wymaga próby bezdechu”, ponieważ „ta próba mogłaby być szkodliwa dla ciała pacjenta”. Jeśli pacjent nie ma karty dawcy lub jeśli nie zgadzał się na przeszczepy, wtedy jest uznawany za „żywego” aż do chwili, gdy jego serce przestanie bić. Lekarzom nie wolno postawić diagnozy ŚM, mającej moc prawną, która to diagnoza wymaga przeprowadzenia próby bezdechu.
Jeśli natomiast pacjent ma kartę dawcy i wyraził zgodę na ŚM oraz pobranie narządów (i wyszczególnił ich nazwy w karcie), wtedy koordynator do spraw transplantacji pyta rodzinę, czy zgadza się ona na prawne orzeczenie ŚM i na pobranie narządów do przeszczepu. Jeśli rodzina się zgadza, lekarze przystępują do przeprowadzenia procedur wymaganych do stwierdzenia ŚM, w tym do zrobienia próby bezdechu, która jest jednym z wymaganych badań.
Społeczeństwo Japonii, generalnie biorąc, popiera obecne prawo. W przeciwieństwie do USA zrobiono tam wiele badań opinii publicznej na temat śmierci mózgowej oraz przeszczepów, począwszy od lat 80. XX wieku. Przez ponad 15 lat około 40 do 50% Japończyków uważało ŚM za śmierć człowieka, natomiast około 20 do 40% nie zgadzało się z tą opinią. Prawo japońskie różni się znacznie od prawa obowiązującego w USA czy w krajach europejskich. Uwzględnia ono punkt widzenia 20–40% obywateli, którzy nie akceptują ŚM. Inaczej jest w pozostałych krajach – prawie nigdzie nie bierze się pod uwagę opinii tej grupy obywateli. Tymczasem okazuje się, że podobna część społeczeństwa amerykańskiego ma właśnie takie zdanie, a 30% członków parlamentu niemieckiego podzielało opinię, że ŚM nie jest śmiercią człowieka. Morioka, idąc za Nakayamą, twierdzi, że również w innych krajach 20–40% populacji nie akceptuje ŚM.
Dlaczego więc społeczeństwo japońskie wypracowało inne podejście prawne do problemu ŚM niż pozostałe kraje? Morioka zauważa, że w Japonii przeprowadzono na ten temat długą debatę, w której wzięli udział nie tylko przedstawiciele kręgów medycznych i bioetycznych, ale również zwykli obywatele. To właśnie przeprowadzenie narodowej debaty spowodowało uchwalenie prawa dotyczącego ŚM, które tak bardzo różni Japonię od reszty krajów. W innych krajach, w tym i w Polsce, do takiej debaty nigdy nie doszło.
W samych Stanach Zjednoczonych istnieją jednak duże różnice, jeśli chodzi o prawo regulujące orzekanie ŚM. W niektórych stanach wymagany jest jeden lekarz, w innych – dwóch; wymagania co do ich specjalizacji również znacznie się różnią. Ponadto w stanie Nowy Jork z powodu protestów ortodoksyjnych Żydów obowiązuje od roku 1987 klauzula, która nakazuje, aby brać pod uwagę sprzeciw pacjentów, wynikający z motywów religijnych lub moralnych, wobec narzucania wyboru standardów określających ich śmierć. Oznacza to, że jeśli pacjent nie uznaje śmierci mózgowej za śmierć człowieka, nie można wobec niego stwierdzać śmierci na bazie kryteriów neurologicznych. Jest to sytuacja prawna w swoich ogólnych założeniach, taka jak w Japonii. W stanie New Jersey natomiast obowiązuje od 1991 roku prawo, które osobno mówi o „tradycyjnych, sercowo-płucnych kryteriach” oraz „nowoczesnych, neurologicznych” kryteriach śmierci i które zakazuje lekarzowi użycia tych ostatnich, jeśli „ma on uzasadnione przekonanie”, że to „spowodowałoby pogwałcenie osobistych poglądów religijnych pacjenta”.
Capron uważa, że ta ambiwalencja prawna powoduje, że wiele osób nie ma jasności w sprawie tego, co oznacza termin „śmierć mózgowa” oraz w sprawie zgody na oddawanie narządów do przeszczepu. Znani bioetycy, tacy jak Veatch i Gervais, są zdania, że każdy powinien mieć prawo, wybrać taką definicję śmierci, jaką uważa za właściwą. Pacjent mógłby wybierać między definicją odwołującą się do kryteriów określających utratę wyższych funkcji mózgu, utratę wszelkich jego funkcji lub kryteria sercowo-płucne.
Zgoda na bycie dawcą w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii musi być wyrażona w postaci wpisu do Karty Dawcy. Jest więc ona pozytywnym aktem dokonanym przez obywatela i mającym określone skutki prawne. W Polsce podobnie jak w wielu innych krajach przyjęto natomiast zasadę zgody domniemanej. Według niej każdy, kto nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania od niego narządów do przeszczepu, tym samym wyraził na to zgodę. Takie sformułowanie prawne budzi jednak poważne zastrzeżenia.
Na temat definicji oraz kryteriów diagnostycznych ŚM nie ma międzynarodowego konsensusu. W niektórych krajach (należy do nich Państwo Watykańskie) nie akceptuje się zupełnie koncepcji ŚM, w innych – akceptuje się ją, ale z zastrzeżeniem, że „śmierć mózgowa” różni się od śmierci w rozumieniu tradycyjnym (Japonia, Niemcy), w jeszcze zaś innych – bez tego zastrzeżenia. Z kolei diagnoza ŚM wymaga w niektórych krajach formalnego stwierdzenia, że cały mózg jest martwy (Stany Zjednoczone; stan faktyczny chorego jest jednak z reguły inny) lub że martwy jest jedynie pień mózgu (Wielka Brytania, Polska). W tych ostatnich krajach diagnoza ŚM opiera się w większości przypadków jedynie na prostych badaniach, robionych przy łóżku pacjenta, włącznie z niebezpieczną próbą bezdechu. Takie procedury nie zostały nigdy zaakceptowane w USA ani też w niektórych państwach europejskich. „W wielu krajach odmawia się informowania społeczeństwa, od którego oczekuje przyszłych dawców, że istnieją uzasadnione wątpliwości co do definicji i kryteriów orzekania ŚM, gdyż uważa się za słuszniejsze, by ludzie myśleli, iż oni będą naprawdę martwi, zanim ich narządy będą pobrane”. Wijdicks, który jest zwolennikiem ŚM jako definicji śmierci człowieka, przyznaje, że nie ma konsensusu w kwestii diagnostycznych kryteriów ŚM.
Raport Komitetu Harwardzkiego w świetle teorii autorytetu J. M. Bocheńskiego.
Interesujące wyniki daje analiza Raportu Harwardzkiego od strony zagadnienia autorytetu. Komitet Harwardzki składał się głównie z pracowników naukowych różnych uczelni, przy czym większość z nich była lekarzami. Jak zauważa jednak prof. Talar, jedynie szef Komitetu Harwardzkiego, Henry Beecher miał pewne doświadczenie w leczeniu śpiączki, natomiast pozostali lekarze reprezentowali zupełnie inne dziedziny medycyny. Kilku członków Komitetu nie było w ogóle lekarzami. Powstaje więc pytanie: Jak takie gremium mogło wypowiadać się autorytatywnie w dziedzinie leczenia śpiączki i w ogóle ciężkich urazów mózgu, nie posiadając w tej dziedzinie należnych kompetencji?
Raport Harwardzki od początku nie miał charakteru pracy naukowej i nie bazował na żadnych naukowych odkryciach, lecz przybrał formę dekretu czy też dyrektywy, a równocześnie korzystał z autorytetu naukowego, wynikającego z faktu, że jego członkami byli reprezentanci nauki. Jak zaznacza Banach, zagadnienie autorytetu nie było badane systematycznie aż do powstania na ten temat pracy o. Innocentego Bocheńskiego w roku 1974. Bocheński jako logik i filozof, zdefiniował autorytet jako relację trójczłonową, która jest „stosunkiem między dwoma ludźmi, a mianowicie tym, który ma autorytet — będziemy go nazywali ‘podmiotem autorytetu’, i kimś innym, dla którego on ma autorytet — tego będziemy nazywali ‘przedmiotem autorytetu’”. Autorytet nie jest relacją dwuczłonową pomiędzy podmiotem autorytetu a jego przedmiotem, lecz relacją trójczłonową z tego względu, że zakłada on dodatkowo odniesienie do dziedziny, w której podmiot ma autorytet. Dziedziną tą mogą być albo zdania, albo dyrektywy. Według Bocheńskiego: „Różnica pomiędzy zdaniem a dyrektywą, nakazem, polega na tym, że zdanie zawsze mówi to, co jest. Kiedy mówię: ‘deszcz pada’, stwierdzam, że coś takiego dzieje się na dworze. […]. Kiedy mówię 2 + 2 = 4, stwierdzam, że to jest prawda. Natomiast dyrektywa nie mówi, co jest, ale co ma być”.
Dwa rodzaje dziedzin, do których odnosi się pojęcie autorytetu, powoduje rozbicie go na dwa rodzaje: autorytet epistemiczny i autorytet deontyczny. Autorytet epistemiczny to inaczej autorytet rzeczoznawcy ma dziedzinę złożoną ze zdań. Banach podkreśla, że „Einstein jest autorytetem w fizyce. Co nie znaczy, że jest autorytetem w innej dziedzinie. Ludzkie autorytety absolutne nie istnieją. […] Aby można było mówić o autorytecie epistemicznym, muszą być spełnione warunki […] przez podmiot autorytetu. Podmiot autorytetu musi być w danej dziedzinie kompetentny […], powinna cechować go prawdomówność”.
Natomiast autorytet deontyczny jest autorytetem tego, który ma władzę, czyli jest szefem lub przełożonym dyrektyw, czyli odnosi się do dziedziny reguł postępowania. „Dyrektywy w przeciwieństwie do zdań nie są ani prawdziwe, ani fałszywe. Nie wskazują stanu rzeczy, wskazują, co dopiero ma być urzeczywistnione”. Jak podkreśla Bocheński, uznanie autorytetu, zarówno epistemicznego, jak i deontycznego bez uzasadnienia „jest ze względów moralnych niedopuszczalne”.
Co wyjaśnia nam jednak teoria autorytetu stworzona przez Bocheńskiego w sprawie Raportu Harwardzkiego? Otóż na pewno możemy powiedzieć, że ciało naukowe, a takim był Komitet Harwardzki, ma ze swej natury autorytet epistemiczny, to jest odnoszący się do zdań, które opisują jakiś stan rzeczy, na przykład stan wiedzy na temat leczenia pacjentów w śpiączce. Natomiast kluczowe stwierdzenia zawarte w Raporcie Harwardzkim są, jak już powiedzieliśmy, dyrektywami, a nie zdaniami. Najważniejszą z tych dyrektyw jest decyzja, że nieodwracalna śpiączka ma zostać uznana za kryterium śmierci.
Jak należy potraktować posługiwanie się przez autorytet epistemiczny dyrektywami? Jaką mają te dyrektywy moc wiążącą? Na podstawie analiz Bocheńskiego możemy powiedzieć, że Komitet Harwardzki nadużył swojego autorytetu, ponieważ jest on autorytetem w dziedzinie nauki, a nie w dziedzinie władzy. Stosowanie dyrektywy, czyli rozkazu, w dziedzinie zdań, nie ma sensu, ponieważ zdania są albo prawdziwe, albo fałszywe, niezależnie od jakiegokolwiek rozkazu. Tak więc możemy dokonać konkluzji, iż Komitet Harwardzki powinien posługiwać się wyłącznie zdaniami, a nie dyrektywami, jeśli chciałby uchodzić za ciało zajmujące się sprawami nauki. Tak więc, jeśli chodzi o nowe kryteria śmierci, powinien wyjaśnić, dlaczego można uznać śpiączkę połączoną z brakiem odruchów pniowych i bezdechem za symptom śmierci. Tego jednak ani Komitet Harwardzki, ani żadne inne gremia, które się do jego dyrektyw stosują, nigdy nie zrobiły. Do dzisiaj pytanie: na jakiej to podstawie doszło do uznania pewnego zespołu chorobowego za śmierć człowieka, pozostaje bez odpowiedzi.
W tekście samego Raportu Harwardzkiego znajduje się stwierdzenie, że wprowadzenie nowych kryteriów śmierci miało umożliwić lekarzom określone działania wobec pacjentów w śpiączce, bez popadnięcia w konflikt z prawem z powodu zarzutu zabójstwa. Dlatego uznano, że najpierw należało zdiagnozować tych chorych jako zmarłych z punktu widzenia medycyny i nadać tym nowym kryteriom medycznym moc prawną. Zrobiono to, opierając się na tych wymyślonych „ad hoc” kryteriach, stosując przy tym czystą utylitarną analizę zysków i strat, wynikających z takiej praktyki. Fakt ten stawia jednak dokument Harwardzki poza obrębem nauki, ponieważ nie spełnia on koniecznych ku temu wymogów.
Fragment książki o. dr n. med. Jacka Marii Norkowskiego OP, pod tytułem: Człowiek umiera tylko raz. Mało znane fakty na temat śpiączki, stanu wegetatywnego i śmierci mózgowej, THAURUS, Warszawa 2013
