W tym numerze kontynuuję rozważania na temat hemodynamiki.Pomiar pulsu jest łatwy i prosty. Dokonujemy go u zdrowych ludzi na tętnicy promieniowej ręki, natomiast u osób nieprzytomnych pomiaru dokonujemy na tętnicy szyjnej. U osób rozebranych możemy dokonać pomiaru na tętnicy udowej w pachwinie. W sprzedaży dostępne są tzw. pulsoksymetry lub zegarki. Należy jednak pamiętać, że te sprzedawane w „normalnych” sklepach, są najczęściej produkcji chińskiej i nie posiadają atestu, więc nie mogą służyć do poważnych pomiarów czasowych, czyli monitorowania stanu zdrowia. Są to gadżety stosowane u młodych ludzi w czasie zajęć fizycznych lub u starszych jako miara orientacyjna. Pomiar ciśnienia krwi takim gadżetem, jak to sprawdziliśmy w kilkunastu przypadkach, jest zaniżony nawet o 50 mm HG. W przypadku stwierdzenia istotnych odchyleń należy wykonać badanie profesjonalnym sprzętem EKG. Uwaga:Pomiar EKG w każdym odprowadzeniu musi zawierać co najmniej minutową liczbę pobudzeń, czyli co najmniej 60 – 80 pików QRS. Ważna jest miarowość uderzeń, czyli równa odległość pomiędzy pikami. Proszę pamiętać, że zaburzenia rytmu, czyli nierówne odległości, nie pojawiają się co kilka uderzeń, tylko mogą występować na początku choroby raz na kilka minut. Innymi słowy, prawidłowy pomiar powinien trwać co najmniej 3-4 minuty. Gdyby zaburzenia rytmu występowały co kilka sekund, to prawdopodobnie chorego przyniesiono by na noszach.
W celu zrozumienia mechanizmu działania układu krążenia warto zrozumieć podstawowe prawa fizyki przepływu cieczy. Hemodynamikę możemy rozpatrywać na podstawie poniższych praw: Prawo ciągłości strugi, Prawo Bernoulliego, Prawo Hagena – Poiseulle’a. Prawo ciągłości strugi mówi nam, że przez dowolny przekrój poprzeczny rurki, w tym samym czasie, przepływa taka sama ilość cieczy. Innymi słowy, przy podziale tętnicy np. aorty na tętnicę biodrową prawą i lewą, ilość krwi w obu podziałach jest równa ilości krwi w aorcie. Jeżeli tak nie jest, świadczy to o przeszkodzie. W układzie krążenia tętniczego u człowieka powierzchnia przekroju aorty wynosi ok. 3.5 cm2, a sumaryczna powierzchnia przekroju naczyń kapilarnych ok. 3500 cm2. W praktyce oznacza to, że prędkość przepływu krwi w kapilarach jest ok. 1000 razy mniejsza, aniżeli w aorcie. Ten fakt ma olbrzymie znaczenie podczas wymiany substancji między kapilarami a pobliskimi komórkami. Prawo to podważa stosowanie wszelkiego rodzaju prób mechanicznego rozszerzania naczyń poprzez np. stenty. Blaszki miażdżycowe wcale nie zamykają przekroju światła naczynia. Nie ma więc sensu narażanie chorego na rzekome rozszerzanie naczynia, mającego jakoby zwiększyć przepływ krwi. Według prawa Bernoulliegoprzy przepływie cieczy doskonałej przez przewód o zmiennej powierzchni przekroju suma ciśnień w każdym przekroju jest jednakowa. Z tego wzoru wynika, że w miejscu przewężenia, np. spowodowanego blaszką miażdżycową, na skutek wzrostu prędkości przepływu, ciśnienie statystyczne jest MNIEJSZE. Każdy kardiolog powinien brać to pod uwagę, rozpoczynając leczenie. Prawo Hagena – Poiseuille’a opisuje przepływ cieczy niutonowskiej. Wzór z tego prawa pozwala na ocenę stanu chorego poprzez pomiar ciśnienia krwi. Musimy jednak pamiętać, że tylko pomiar ramienny jest prawidłowy. Pomiary nadgarstkowe, łatwiejsze do przeprowadzenia, dają tylko wartość orientacyjną. W celu kontrolowania u chorego wartości ciśnienia powinniśmy dokonywać pomiaru ciśnienia także na ramieniu, w dodatku o różnej porze dnia. Pomiary nadgarstkowe są zależne od położenia ramienia. Podniesienie za wysoko czy za nisko ręki zmienia w sposób zasadniczy wynik pomiaru. Gdyby w układzie krążenia naczynia krwionośne były sztywnymi drenami, to przepływ krwi byłby pulsujący [praca serca jest impulsowa]. Poszczególne narządy byłyby okresowo niedotlenione, szczególnie podczas zaburzeń rytmu pracy serca. Objawami takiej nieregularnej pracy serca są zawroty głowy, a nawet omdlenia, czyli okresowa utrata przytomności, ze wszelkimi następstwami np. złamaniami. Ciągłość strumienia krwi jest spowodowana zamianą energii kinetycznej krwi wyrzucanej podczas skurczu serca na energię potencjalną sprężystości ścian naczynia. Niestety wraz z wiekiem obserwujemy narastanie zmian sztywności w obrębie tętnic. Skutkiem tego zjawiska jest zmniejszenie możliwości zmian energii kinetycznej na energię sprężystości. Praktycznie obserwujemy to w postaci wzrostu różnicy pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym. Stwierdzenie takiej zmiany jest bezpośrednim dowodem zmian starczych u chorego. Nie należy więc dążyć u osób starszych z nadciśnieniem do jego gwałtownego obniżania. Normy prawidłowego ciśnienia zależą od wieku chorego, czyli wprowadzane w latach 70 ubiegłego wieku jako optymalne ciśnienie 120/80 mm Hg było prawidłowe dla młodych ludzi. Dla osób starszych przyjęto wartości, że górna granica wynosi 100 plus wiek, czyli np. 60-latek może mieć ciśnienie 160/80. Pod koniec XX wieku starano się za wszelką cenę obniżać ciśnienie do 140/80 dla osób starszych. Powodowało to jednak poważne zaburzenia w świadomości chorych i nasilenia zjawiska zwanego demencją. Ostatnio powrócono do wartości wiek plus sto dla osób starszych. Większe znaczenie ma utrzymywanie dolnej granicy nieprzekraczającej 90 mm Hg. Zarówno aorta, jak i inne duże tętnice nie posiadają naczyń odżywczych. Wysokie ciśnienie rozkurczowe powoduje systematyczny wzrost grubości ścianek tętnic. Ten fakt z kolei powoduje trudności w odżywianiu komórek tętnic. Dyfuzja zachodzi o wiele wolniej i komórki zewnętrzne są gorzej odżywiane oraz zawierają więcej produktów odpadowych, a tym samym stają się mniej elastyczne, czyli po prostu sztywne. Dlatego parafrazując, mówi się na starsze osoby WAPNIAKI.
Reasumując, po pierwsze: należy utrzymywać ciśnienie tętnicze na poziomie odpowiednim dla wieku. Po drugie: pierwszym objawem, że coś się dzieje, szczególnie u młodych ludzi, w układzie krążenia jest wzrost pulsu. Z powodów podanych powyżej, nie powinien on przekraczać zarówno u ludzi młodych, jak i starszych wartości 80 – 90 uderzeń na minutę. Leczenie jednak jest zdecydowanie zależne od wieku. U osób młodych przyspieszenie pracy serca ma najczęściej podtekst nerwowy, wystarczy więc podawać zioła: melisę, kozłek lekarski, czyli popularną walerianę lub chmiel. Takie herbatki można pić trzy razy dziennie. Przyspieszenie akcji serca u osób starszych spowodowane jest najczęściej „zmęczeniem materiału”, mówiąc językiem technicznym, czyli upośledzeniem kurczliwości. Możemy próbować to naprawić, podając dodatkowo herbaty lub wyciągi z głogu, konwalii, naparstnicy. Z własnego doświadczenia wiem, że o ile herbatki są bardzo skuteczne w leczeniu kobiet, to zawodzą u mężczyzn. Mówiąc wprost, mężczyźni są pod tym względem leniami i zapominają o systematyczności przygotowywania sobie takich napojów. O wiele lepsze skutki osiągamy, podając mężczyznom nalewki z wymienionych ziół. O systematycznym wypiciu takiego kielonka zazwyczaj pamiętają dobrze. Łatwo to także sprawdzić, ponieważ na 1000 ml butelka przy systematycznym używaniu raz czy też dwa razy dziennie starcza na konkretny czas w zależności od dawki, jaką zalecamy. Po systematyczności odwiedzin chorego możemy się doskonale orientować o jego sumienności w pobieraniu lekarstwa. Nalewki wystarczy przygotować na ok. 40% spirytusie. Natomiast nalewki na choroby żołądkowe powinny być przygotowane na ok. 65% spirytusie. Proszę pamiętać, że o ile młodym ludziom możemy podawać leki z grupy betablokerów np. atenolol, propanolol, to osobom starszym lepiej podawać lanatozid lub digoxin. Te dwa ostatnie preparaty wymagają nasycenia organizmu, czyli dawkę rozkładamy na tzw. cotygodniową. W celu uniknięcia przedawkowania podajemy lek przez 6 dni, a siódmego dnia robimy przerwę. Przedawkowanie spowoduje zwolnienie akcji serca, jest więc łatwe do zauważenia. Wystarczy zrobić jedno lub dwudniową przerwę w przyjmowaniu preparatu. Dobrze jest także u osób starszych wzmocnić pracę serca poprzez podawanie ziół moczopędnych takich jak skrzyp, pokrzywa, nawłoć. U osób starszych, szczególnie kobiet, należy co 6-12 miesięcy wykonywać proste badanie moczu. Z praktyki codziennej wiem, że spora ilość kobiet po 50 roku życia ma przewlekłe zapalenia dróg moczowych, a to niestety może prowadzić do sepsy i zgonu. Musimy pamiętać, że w moczu nie ma prawa być ani leukocytów, ani erytrocytów i każde ogólne badanie moczu musi być zakończone mikroskopowym badaniem osadu, w celu policzenia krwinek białych i czerwonych. Wówczas możemy określić, porównując kolejne badania, skuteczność naszego postępowania. Generalnie w moczu nie ma prawa ich być. Każda obecność leukocytów lub erytrocytów wymaga dokładnego diagnozowania. Leukocyty mogą świadczyć o zakażeniu, nawet jeśli chora nie odczuwa żadnych objawów. Obecność erytrocytów w moczu może świadczyć np. o piasku czy kamieniach nerkowych, w przypadku istnienia dolegliwości bólowych lub o nowotworze przy braku bólu.
O ile zdrowie i pogoda nam dopisują, należy bezwzględnie wybierać się na spacery lub tzw. przebieżki. Musimy pamiętać, że praca mięśni nóg wspomaga pracę serca, a nawet ją zastępuje w 40%. Ma to praktyczne zastosowanie np. u osób po zawałach mięśnia sercowego. Możemy stosować tzw. rowerek stacjonarny lub orbitreka. Proszę pamiętać, że chodzenie jest o wiele bardziej obciążające dla serca aniżeli jazda na rowerze. Chodząc, musimy utrzymywać, czyli nosić całą masę naszego ciała. Jadąc na rowerze, siedzimy, czyli ciężar naszego ciała praktycznie znika. Pozostaje praca mięśni nóg pompująca krew. Innymi słowy, serce nie musi zasysać krwi z odległości ok. 150 cm, ale ze znacznie mniejszej np. ok. 50 cm. Podobnie jest w przypadku tworzenia się żylaków kończyn dolnych, należy bezwzględnie nosić podkolanówki uciskowe. Zmniejszają one drogę krwi o ok. 50 cm, czyli o 1/3. Jest to także duże ułatwienie dla pracy serca.
